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2019年澧县城乡居民医保政策指南
发布日期:2018/10/26 9:50:00      作者:佚名      来源:本站原创

  1参保缴费

  (一)如何办理2019年居民医保参保手续?个人缴费标准是多少?

  1、参保对象:(1)具有本县户籍的城乡居民(含外出务工、经商、上学、已购买商业保险的居民);(2)常住本县的外地居民;(3)将出生的新生儿。

  2、参保时间和地点:12月20日前在户籍所在地或居住地村委会(社区)参保,并索要缴费收据。

  3、缴费标准:2019年度个人缴费标准为220元/人,特困人员、社会保障兜底脱贫对象由政府部门全额资助;城乡低保、建档立卡贫困人口中的非低保对象政府部门资助110元,个人缴费110元。

  4、在本省范围内不得重复参加城乡居民医保,不得同时参加职工医保;城乡居民缴纳的医疗保险费不予退还。

  (二)特殊人员如何办理参保手续?

  出生28天以内取得本县户籍并按个缴标准参保的新生儿,自出生之日起享受医保待遇。所需资料:新生儿户口簿。

  因当年户籍变动等客观原因或特殊情形(具体指婚嫁、复转军人、未及时就业的大中专毕业生、新生儿未在出生28天内参保缴费、社会福利机构新接收的弃婴、刑满释放人员、因劳动关系终止导致职工医保断保后需要参加城乡居民医保的人员)未能在规定时间内办理参保缴费手续的,可在办理户籍变更手续后60天内按当年度筹资标准一次性足额(含个人缴费部分和财政补助部分)缴纳参保费用,缴费30天后(退役军人自缴费之日起)享受医保待遇。办理地点:县城乡居民医保中心参保筹资管理股。

  2办理程序

  (一)县外省内住院转诊程序

  凡因病情需要到津澧范围以外常德市以内及省级定点医院住院治疗的,患者本人必须到“转诊中心”(县人民医院、县中医医院医保办)开具转诊审批单后方能转诊(尿毒症病人还需报县城乡居民医保中心备案)。“急危重症”患者不能自行办理转诊手续的,由转出医院向“转诊中心”申请会诊同意后及时转诊;长期居住或走亲访友时在外发病需要在上述医院住院治疗的,患者或其家属必须在出院前向“转诊中心”申报,出院后到“转诊中心”补开转诊审批单再办理报销手续。

  (二)跨省异地就医直接结算备案程序

  1、适用群体:以下三种情况可以申请跨省异地就医住院费用直接结算(意外伤害、住院分娩除外):一是外出务工或投靠亲友等在省外长期居住生活人员;二是按规定从本地医院转诊至省外医院住院治疗人员;三是出差、探亲、旅游等临时出省因急诊抢救就近住院治疗人员。

  2、办理程序:第一步,自行选择已接入国家异地就医结算系统的医院住院治疗;第二步,通过跨省异地就医结算二维码、电话备案或到县城乡居民医保中心、县人民医院转诊中心、县中医医院转诊中心备案;第三步,出院时凭社会保障卡在就诊医院直接结算。

  (三)一般疾病住院报销程序

  1、参保居民到定点医院住院,出院时凭身份证(省外凭社会保障卡)在医院可以直接办理报销手续;

  2、在县外住院因特殊原因未在医院报销的

  (1)所需资料:凭本人身份证、诊断证明书、住院发票、费用汇总清单、邮政银行卡或存折(孕产对象还需提供《生育服务证》);

  (2)办理地点:医疗费用在2万元以下的到县居民医保中心二办事处(县中医院院内);2万元(含)以上的每周二到县居民医保中心本部;贫困人口到县健康扶贫“一站式结算服务中心”(县人民医院住院部一楼医保大厅)。

  (3)县内住院报销截止日期为出院一周内,县外住院报销截止日期为次年2月28日,逾期不予报销。参保居民到非定点医院及港澳台、国外医院就诊产生的医疗费用不予报销。

  (四)意外伤害报销程序

  因意外伤害到县城区或县外定点医院住院,入院48小时(市外72小时且必须在出院前)内报中国人寿保险澧县分公司备案,出院后省内15天、省外20天内凭住院发票、入院记录、出院小结、费用汇总清单、银行卡、身份证到该公司办理报销手续;在县内其他定点医院住院的,由县城乡居民医保中心审批后直接在医院报销。

  (五)大病保险报销程序

  参保居民年度内因病住院费用(门诊、急诊、意外伤害和基本医疗保险不予报销病种产生的医疗费用除外)在城乡居民医保和其它保险报销后,合规医疗费用自负部分大于大病保险起付线的可申请大病保险,

  1、所需资料:(1)本人身份证原件、本人或家庭成员有效银行卡(存折),委托他人办理的,还须提供受托人身份证原件。

  (2)住院发票、居民医保报销结算单复印件。恶性肿瘤、心肌梗塞、脑血管意外病人还需提供出院小结、确诊依据(如病理切片、冠脉造影或CT报告等)。

  2、办理地点:县人民医院住院部一楼医保大厅。

  (六)《特殊病鉴定证》和年审、报销程序

  1、办理《鉴定证》:患有特殊病的参保居民带齐二级及以上医院住院病历首页或出院记录及住院期间相关检查资料复印件(医院盖章)、疾病诊断证明书(加盖医院疾病诊断证明章)、身份证、近期一寸免冠彩色照片两张到“县特殊病种评审服务中心”(县人民医院住院部一楼医保大厅)办理《澧县城乡居民医保特殊病鉴定证》。

  2、年审:《鉴定证》自发证之日起有效期为一年,过期之前凭《鉴定证》、身份证(他人代办的须提供本人持近期报纸5寸彩照一张)到镇卫生院、街道社区卫生服务中心或“县特殊病种评审服务中心”办理年审手续。部分可痊愈的(原位癌、乳腺癌等)另提供当年的就诊资料。

  3、报销程序:特殊病患者在县内定点医疗机构或定点药房就诊购药实行“即付即补”;在县外医院就诊,参保年度内的只报销一次,凭身份证、《鉴定证》、二级以上医院处方(或药品清单)、医药费发票到县居民医保中心二办事处办理。

  4、特殊病报销截止日期为每年12月31日。

  3待遇标准

  (一)门诊报销待遇

  符合特殊病种范围的,报销待遇标准按《澧县城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理暂行办法》(澧居医发〔2018〕3号)文件政策执行。

  (二)基本医疗住院报销待遇

  1、县内一级医院起付线200元(结防所起付线300元),报销比例90%。

  2、县内二级医院起付线500元,报销比例70%。

  3、县内民营医院起付线300元,报销比例85%。

  4、县外省内定点医院住院,申报同意的省内市外医院起付线1000元(其中省级医院起付线按“湘人社发[2016]88号”文件执行),报销比例55%;市内三级医院起付线1000元、报销比例60%;市内一、二级医院参照县内执行。未申报同意的起付线不变,报销比例下降15%。

  5、符合理赔规定的意外伤害住院报销比例45%。

  6、居民医保基本医疗报销年度封顶线20万元。

  7、住院分娩等实行单病种管理。

  8、澧县参保居民到津市医保定点医院住院,报销政策按县内医院执行。

  报销费用核算公式:(住院总费用-保外费用-起付线)×报销比例=报销金

  (三)大病保险报销待遇

  起付线10000元,合规医疗费减去基本医疗报销费用后超过起付线部分按50-80%(恶性肿瘤、心肌梗塞、非外伤性脑血管意外按90%)分段报销,年度最高报销金额封顶30万元。大病保险保障期限与基本医疗保障时间一致。

  (四)贫困人口住院报销待遇

  1、建档立卡贫困人员、特困人员基本医疗报销比例提高10%,特困人员符合范围的意外伤害参照普通病种报销。

  2、特困人员、低保户、建档立卡贫困人员大病保险起付线降低50%。

  3、特困人员、建档立卡贫困人员、低保对象因病住院享受健康扶贫(基本医疗、大病保险、扶贫“特惠保”报销、医疗救助、医院减免、财政兜底)“一站式”结算服务。县内住院,累计报销标准为住院总费用的90%(不含意外伤害、单病种、住院分娩);县外住院,按相关政策执行。

  (五)跨省异地就医直接结算政策

  执行就医地目录和参保地起付线、报销比例、封顶线;未在就诊医院直接结算的跨省就医对象,执行湖南省目录和起付线、报销比例、封顶线。

  4套取、骗取城乡居民医保基金是不是犯罪?

  全国人民代表大会常务委员会《关于〈中华人民共和国刑法〉第二百六十六条的解释》:“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为”;“诈骗未遂,情节严重的,也应当定罪并依法处罚”。所以,套取、骗取城乡居民医保基金属于犯罪。

  承办澧县城乡居民医保意外伤害保险、大病保险等民生业务的中国人寿保险公司澧县支公司将在全县各村、社区(居委会)配备民生服务专员,参保居民应如实配合医保部门和民生保险服务专员调查工作,不得提供虚假证明。

 

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